一月底稱著過年, 家裡孩子有父母幫忙照顧, 到Boston Children Hospital這全世界最有名的兒童醫院進修. 其實進修也是一個緣份, 剛好有一位資深的葉門醫師Dr. Bona的引薦, 所以才跟全世界最有名的唇顎裂醫師Dr. John Mulliken聯繫上. 其實以前真的不知道, 原來Dr. Mulliken影響唇顎裂手術技術這麼大. 原來我們的唇顎裂手術技術有一部分是來自他. 所以, 我算是來尋根的. Dr. John B. Mulliken目前已經高齡82歲, 可說是唇顎裂手術的活歷史, 他在歷史上最知名的就是他開的相當漂亮的雙側裂手術. 雙側唇顎裂手術一直都是唇顎裂手術裡最困難的, 因為裂得很開, 組織很缺, 開起來的病人說起來漂亮的真的很少. 但是在我跟他的幾次門診裡, 他的雙側裂沒一個是醜的, 結果都非常好. 當然, 傳言裡面, 他的唇顎裂手術都要開6-8小時, 慢慢的調整, 慢慢地縫合, 像是一個工匠(Craftsman)一樣成就一件藝術品. 雖然我看到的Dr. Mulliken真的已經老了, 走路很慢, 動作很慢, 但卻神采奕奕, 眼神犀利, 講話非常有精神, 也非常認真地回答問題. 其實看Dr. John B Mulliken手術是相當有趣的. 因為他已高齡82歲, 動作很緩慢, 也已經開始駝背了, 可能因為站太久也是累了, 所以常常都要壓在病人身上來支撐他身體的重量. 而且他手術時是非常吹毛求疵的, 非常不能接收其他人在旁邊說話, 發出聲音, 連麻醉機的心跳聲都要調很小. 他就是一個老師, 手術時會不斷問你這個結構是怎樣?這個手術是誰開始的?答出來他會很讚賞, 答不出來雖然不會罵, 但會自嘲的說 “ Who cares?” “Who cares about history?” 他就是一個活歷史, 經歷了從世界大戰開始的這八十年, 那些歷史上有名的顱顏外科他都認識. 像是他做鼻骨手術lateral osteotomy時是從嘴巴進去, 旁邊的人都沒看過這種開法, 他就說, 「Murry 跟Tessier都這樣開, 我就想他們做的總是對的吧」 他在開咽瓣手術也說他在住院醫師期間就開過20多個咽瓣手術, 原因是他做總醫師的時候曾經被Fire(開除), 原因居然是他被認為很Lazy(懶惰). 當時John Hopkins的Chief把其他兩個總醫師也Fire, 其中一個因為丈人一通電話說情就解決了, 他則是兩個星期後復職, 卻只能回兒童醫院繼續做. 不過最後, 他說當時的Chief事後證明真的不會看人, 因為曾被Fire的兩個人(連他在內)後來都非常有成就. 看他反應跟回答都覺得相當有趣, 看得出來他在年輕的時候一定是個非常認真工作而且頭腦很精明的人. 這次看到很多大孩子的門診追蹤. 結果都非常的好, 尤其是鼻子. 唇顎裂手術, 不管是單側裂還是雙側裂, 最大的問題還是來自於「鼻型」. 單側裂不用說, 本來就是不對稱, 要做的完全對稱很困難. 雙側裂的問題反而是「朝天鼻」, 有很多比例會有朝天的現象. 但是, 在Mulliken手下, 這些10-20年前的手術結果, 鼻孔就已經非常對稱了!!單側裂看不出來是完全裂, 雙側裂完全沒有朝天. 尤其在他們手術後是不配戴鼻膜的, 所以非常不可思議. 這幾天內, 我不斷研讀Mulliken的文章, 把他的論點跟我們不同的地方拿出來詢問他. 他是一個相當好的老師, 在於他不會把所有事情一相情願地想, 而是試圖用證據來解釋. 他做了很多研究在唇顎裂唇型鼻型的生長, 也就是用將來軟硬組織的變化來做一期手術時的設計, 於是很多事情都變得有道理了!包括 1. 雙側裂的人中要做的特別小, 尤其靠近鼻底的地方. 他是我見過做得最小的2mm(我們是3mm) 唇鋒處寬度是4-4.5mm(這跟我們差不多), 因為鼻底將來會變成3倍大, 唇峰寬度會變得2倍大. 2. Noordhoff’s point的那點會選擇vermillion最寬的地方. (雖然他對Noordhoff’s point的解讀有些不同, 因為其他後代包括Dr. Fisher的解讀不同, 我聽起來就是英文的問題), 縱使側唇長度會短一點, 但是在5-6歲時會慢慢的被拉長, 所以沒有什麼關係. 還有一些我之前就隱約覺得的事實, 他居然跟我的觀察不謀而合!這包括 1. 唇裂患者的唇要短一點比較好看, 特別是在雙側裂的患者身上. 這我先前就有發現, 長大之後心裡最健康, 都沒被同學發現的就是一些雙側裂, 短唇的患者. 2. 不完全裂的側唇都會短一點. 雖然我目前沒有證據, 但是這點是Mulliken同意的. 我一直把不完全裂手術後的偏移怪罪在短的側唇, 但我看Mulliken的病人, 沒有一個是歪的. 事實上, 他的病人, 手術前是完全裂或是不完全裂都看不出來!每一個病人的唇都很正, 鼻子都很對稱. 3. 白人並非擁有最佳的疤痕. Dr. Mulliken認為, 亞洲人的體質有很多種, 範圍很大. 有的結果非常好, 有的結果疤痕比較明顯. 他認為, 部分亞洲人的體質是擁有最好的疤痕. 其實我看他的白人病人, 疤痕雖然很平, 但總是有點粉紅色. 而且到10歲還是有一點. 這在我們的病人身上幾乎不會看到. 4. Nordhoff’s triangle (紅唇上的三角瓣)可以超過中線, 為了達到乾濕唇的平衡. 除了這些, 還學到一些小秘訣, 包括單側裂的鼻軟骨縫法. 他說他也是反覆的練習, 過了幾年, 終於可以縫得這麼好. 一般的唇顎裂醫師的生涯大概就是20-25年, 如果從開始就沒有走在正確的道路上, 常常一晃眼孩子長大, 發現原來當初做得不夠好, 想要改進時, 就準備要退休了. Dr. John Mulliken做了超過40年的唇顎裂手術, 不斷地注意細節, 不斷的修正, 也不斷的做研究反省. 當然, 他曾經做過的方法, 有些現在也不做了, 但是我在他門診見到的這些20多歲的唇顎裂孩子們, 結果都非常的好. 唇顎裂手術最困難的是得到穩定的結果. 我在他病人看到的, 鼻孔幾乎都很對稱, 非常不可思議. 他雖然是大師, 卻也像個慈祥的老爺爺, 很認真的跟我討論, 指導我很多. 可能是因為他跟台灣特別有緣分吧 (他老婆是台灣人) Dr. Mulliken送我一本他寫的血管瘤的書. 雖然血管瘤並非我的治療專長, 但留下他的墨跡也是令人感動了. 他也有私章喔~!(雖然他看不懂)
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作者一位女整形外科醫師, 以小兒顱顏手術為職志。 類別
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十二月 2024
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