長庚唇裂手術的演進. by 陳昱瑞教授
所有的外科手術都是一點一滴地累積, 集結眾多細微的改變而成, 長庚顱顏中心的陳昱瑞教授在此篇文章講述長庚唇裂手術的進展. 原文po於「長庚唇腭裂與顱顏團隊」臉書粉絲專頁. 也將收錄於陳昱瑞教授新書
【唇裂手術】
──我的整形外科啟蒙訓練
文/陳昱瑞
2008年初春，桃園長庚醫院顱顏中心門診來了一位五十出頭的男子，體型中等、方型臉、頭髮側分，眼神有點嚴肅，但口齒清晰。他主訴上唇左側唇裂疤痕不好看，我問他為什麼這種年紀還在乎這個小疤？他說前陣子考法院書記官，口試教官說：「你有唇裂，還想當法官？」我愣住了！在台灣，在這個年代，竟然還有這種看法的「官員」。我答應他一定親自把這疤痕好好處理，希望術後幾乎看不到疤，然後再去應試一次！
幫他除疤 願他成為書記官
後來，我把他原有的疤切除，把口輪匝肌重新縫合，把人中的高度儘量做得對稱，把丘比氏弓的白線做得平順。六個月後在左鼻孔下的微凹疤痕再用植髮的技術植入耳後頭皮的皮下組織（切成小片植入較凹的疤痕），因此在2008年底，他的唇裂疤痕幾乎看不見（#圖一）！他沒有再回診，希望他已成為書記官。
──我的整形外科啟蒙訓練
文/陳昱瑞
2008年初春，桃園長庚醫院顱顏中心門診來了一位五十出頭的男子，體型中等、方型臉、頭髮側分，眼神有點嚴肅，但口齒清晰。他主訴上唇左側唇裂疤痕不好看，我問他為什麼這種年紀還在乎這個小疤？他說前陣子考法院書記官，口試教官說：「你有唇裂，還想當法官？」我愣住了！在台灣，在這個年代，竟然還有這種看法的「官員」。我答應他一定親自把這疤痕好好處理，希望術後幾乎看不到疤，然後再去應試一次！
幫他除疤 願他成為書記官
後來，我把他原有的疤切除，把口輪匝肌重新縫合，把人中的高度儘量做得對稱，把丘比氏弓的白線做得平順。六個月後在左鼻孔下的微凹疤痕再用植髮的技術植入耳後頭皮的皮下組織（切成小片植入較凹的疤痕），因此在2008年底，他的唇裂疤痕幾乎看不見（#圖一）！他沒有再回診，希望他已成為書記官。
回憶1978年3月1日，我正式在長庚醫院上班時，跟著羅慧夫醫師（當時為長庚醫院院長）及蔡裕銓醫師學習整形外科。羅院長的病人絕大多數是唇腭裂患者，蔡大夫則是唇腭裂佔二分之一、頭頸部腫瘤佔四分之一，其他如外傷、手外科與一般整形外科約四分之一。唇裂修補後的唇、鼻要有漂亮結果的條件是：①幾乎看不出唇裂的疤痕；②上唇要看起來自然，像沒有唇裂一般；③鼻子兩側對稱，鼻型自然。
畫手術插圖 是外科醫師的基本功
疤痕要幾乎看不見是整形外科追求的目標。皮膚切開後再縫合，一定會有疤痕。若疤痕在自然的弧線或自然的皺紋上，因為傷口張力很小（如眼皮），疤痕就不明顯。上唇術後要看起來自然，就要讓上唇的弧形、凸凹、紅白線都能到位。
上唇包括白色的皮膚部分及紅色的紅唇（乾唇及濕唇）。白色皮膚和紅唇交界的地方叫白線（white line），乾、濕紅唇交界為紅線（Red line）。唇中央有凹陷的人中（philtrum），是口輪匝肌交錯黏到白唇中央皮下組織所形成的。人中兩側為稍稍凸起的人中柱（philtrum Column），人中中央稍凹、人中柱則微凸。紅唇上緣的白線為一個弓形，學名叫丘比氏弓（Cupid’s Bow），取名丘比氏弓，影射愛神之弓，上唇的重要不言而喻（#圖二）。
畫手術插圖 是外科醫師的基本功
疤痕要幾乎看不見是整形外科追求的目標。皮膚切開後再縫合，一定會有疤痕。若疤痕在自然的弧線或自然的皺紋上，因為傷口張力很小（如眼皮），疤痕就不明顯。上唇術後要看起來自然，就要讓上唇的弧形、凸凹、紅白線都能到位。
上唇包括白色的皮膚部分及紅色的紅唇（乾唇及濕唇）。白色皮膚和紅唇交界的地方叫白線（white line），乾、濕紅唇交界為紅線（Red line）。唇中央有凹陷的人中（philtrum），是口輪匝肌交錯黏到白唇中央皮下組織所形成的。人中兩側為稍稍凸起的人中柱（philtrum Column），人中中央稍凹、人中柱則微凸。紅唇上緣的白線為一個弓形，學名叫丘比氏弓（Cupid’s Bow），取名丘比氏弓，影射愛神之弓，上唇的重要不言而喻（#圖二）。
第一次在門診時，看到羅院長在病歷上畫唇裂，覺得羅院長好厲害，二、三筆就能傳神地畫出唇腭裂的簡圖。我也練習以簡潔幾筆就能畫出病人不同嚴重程度的唇腭裂的各種形態。手術切口及縫合後的疤痕位置也要畫出來，詳實記錄在病歷上。我在台大醫院一般外科住院醫師生涯中（1973-1977），開刀房有一大本手術記錄簿，每個手術後，都要用手寫開刀報告，而且要畫插圖，包括胃切除手術、肝膽手術、大腸癌手術等，都要把切除部位，胃、腸間吻合用簡圖描繪下來。能畫手術插圖是外科醫師的一個基本工夫，也訓練我們的繪畫美感！
唇裂手術應否同步整形鼻子 早期有爭議
羅院長的唇裂手術是用Millard的Rotation Advancement（RA）方法，為了唇腭裂的結果可以更好，他到歐美各大醫院的唇腭裂中心參觀拜訪，結識了各國大師如：美國的Salyer、Bardach、澳洲柏斯的McComb、挪威奧斯陸（Oslo）的Abyholm，研討唇裂修補技巧的改進、腭裂治療時機以及鼻整形如何做得更好。早期歐洲鼻科大師Joseph曾說過「小孩子的鼻子若動了手術，必定會影響以後鼻子的發育」，因此在80年代，唇裂手術是否同時把鼻子整形仍是混沌未定，當時全世界唇腭裂病人的鼻整形都到成人才修復。但成人之後因為鼻翼軟骨異位太久，重建不易，其結果不盡理想，而且在等待手術這段期間，病人還得忍受鼻形不夠美觀的困擾。
McComb、Salyer及Monasterio（墨西哥）證實在新生兒單側唇裂手術同時修復鼻翼並不影響鼻子的發育，將鼻翼軟骨與皮下組織分離，重新固定，可以達到很對稱的鼻孔。羅院長因此在唇裂修復同時也重建鼻子的軟骨位置。日本的Tajima則在鼻翼內小切口，分離鼻翼軟骨，再重新固定，到目前成為多數唇裂大師們奉為圭臬的技術。
羅氏唇裂修復法 可消除「人中」的紅線
在整形外科住院醫師後半期，羅院長會讓我開刀處理「不完全唇裂」，他會從頭到尾都在手術台上看我縫到最後一針。有一次，我縫得太密，他要我拆掉重縫！早期我們進行唇裂修復時，除了在患側唇裂處做半弧形的縱切外，還在患側鼻翼底部橫切，把唇部肌肉與皮瓣分離後，重新固定於鼻底中線與正常側對稱，但是橫切的疤痕不易消失，而且鼻翼之形狀也無法和正常側相似。
羅院長相當喜歡Millard的R-A方法，但他注意到紅唇乾、濕交界的地方（叫紅線-Red line）必須再用一個三角形的紅唇瓣（乾的部份）重建對稱的紅線，1985年他把他的手術方法發表在整形外科最好的雜誌《美國整形外科學會雜誌》（PRS），這引起世界唇裂大師們的注意。他更喜歡用下鼻岬的黏膜瓣來加強鼻底組織不足，這兩個「創新」奠定了「羅氏唇裂修復法」的基礎。
唇裂手術應否同步整形鼻子 早期有爭議
羅院長的唇裂手術是用Millard的Rotation Advancement（RA）方法，為了唇腭裂的結果可以更好，他到歐美各大醫院的唇腭裂中心參觀拜訪，結識了各國大師如：美國的Salyer、Bardach、澳洲柏斯的McComb、挪威奧斯陸（Oslo）的Abyholm，研討唇裂修補技巧的改進、腭裂治療時機以及鼻整形如何做得更好。早期歐洲鼻科大師Joseph曾說過「小孩子的鼻子若動了手術，必定會影響以後鼻子的發育」，因此在80年代，唇裂手術是否同時把鼻子整形仍是混沌未定，當時全世界唇腭裂病人的鼻整形都到成人才修復。但成人之後因為鼻翼軟骨異位太久，重建不易，其結果不盡理想，而且在等待手術這段期間，病人還得忍受鼻形不夠美觀的困擾。
McComb、Salyer及Monasterio（墨西哥）證實在新生兒單側唇裂手術同時修復鼻翼並不影響鼻子的發育，將鼻翼軟骨與皮下組織分離，重新固定，可以達到很對稱的鼻孔。羅院長因此在唇裂修復同時也重建鼻子的軟骨位置。日本的Tajima則在鼻翼內小切口，分離鼻翼軟骨，再重新固定，到目前成為多數唇裂大師們奉為圭臬的技術。
羅氏唇裂修復法 可消除「人中」的紅線
在整形外科住院醫師後半期，羅院長會讓我開刀處理「不完全唇裂」，他會從頭到尾都在手術台上看我縫到最後一針。有一次，我縫得太密，他要我拆掉重縫！早期我們進行唇裂修復時，除了在患側唇裂處做半弧形的縱切外，還在患側鼻翼底部橫切，把唇部肌肉與皮瓣分離後，重新固定於鼻底中線與正常側對稱，但是橫切的疤痕不易消失，而且鼻翼之形狀也無法和正常側相似。
羅院長相當喜歡Millard的R-A方法，但他注意到紅唇乾、濕交界的地方（叫紅線-Red line）必須再用一個三角形的紅唇瓣（乾的部份）重建對稱的紅線，1985年他把他的手術方法發表在整形外科最好的雜誌《美國整形外科學會雜誌》（PRS），這引起世界唇裂大師們的注意。他更喜歡用下鼻岬的黏膜瓣來加強鼻底組織不足，這兩個「創新」奠定了「羅氏唇裂修復法」的基礎。
手術方法斤斤計較 努力讓病人美觀
1979年4月，我在達拉斯進修期間，Salyer主辦了美國整形外科研究研討會，會議中有位住院總醫師報告他們唇裂手術方法的經驗，包括如何避免橫切，而鼻翼的對稱性很好。當時以我跟羅院長開了那麼多刀，有點不敢相信他的結果，他報告完後，我還提出口頭質疑。1979年7月到1980年 6月，我在多倫多跟Munro學習顱顏整形外科。多倫多兒童醫院整形外科人才濟濟，主任William K. Lindsay下面的Hugh Thamson更是唇腭裂及血管瘤大師，Thomson的唇裂修復方法是用直線式（straight line）的切合法，必要時加一個三角皮瓣在鼻底下。他們用直線式縫合疤痕也很細，不明顯，紅唇形狀沒有台灣小孩那麼飽滿，但還是很漂亮。
1980年7月我自多倫多回長庚，羅院長已經把我兩個月的手術排滿了，大部分是顱顏畸形，唇腭裂的病人也不少。我試著不用在唇鼻交界處做橫切，用弧形的R-A並將唇部肌瓣與皮瓣小心分離，之後，裂側的鼻翼會隨著唇肌瓣之重新定位，回復跟正常側相當對稱的位置！
正常人上唇紅白交界處的白線比紅唇及上方的皮膚都較凸出，而且在白線上方皮膚約二毫米的地方有少許的凹陷，這表示凹陷的地方有張力，把白線給襟托凸起來！為了有完美對稱的丘比氏弓及較明顯的白線，唇裂大師利用患側外緣的皮膚，在白線上方保留一個小小的三角形皮瓣，約2-3mm，在患側內緣，丘比氏弓的上方約1-2mm平行於白線向中央切開，形成2-3mm的切縫，把外緣的三角形皮瓣嵌入切縫，由於這三角形皮瓣的牽張力，把白線上方的凹陷變得明顯，更使白線隆起明顯。我也常利用此三角形皮瓣於第一次的唇裂修復，但更常用在大孩子或大人的二次修復上！
1979年4月，我在達拉斯進修期間，Salyer主辦了美國整形外科研究研討會，會議中有位住院總醫師報告他們唇裂手術方法的經驗，包括如何避免橫切，而鼻翼的對稱性很好。當時以我跟羅院長開了那麼多刀，有點不敢相信他的結果，他報告完後，我還提出口頭質疑。1979年7月到1980年 6月，我在多倫多跟Munro學習顱顏整形外科。多倫多兒童醫院整形外科人才濟濟，主任William K. Lindsay下面的Hugh Thamson更是唇腭裂及血管瘤大師，Thomson的唇裂修復方法是用直線式（straight line）的切合法，必要時加一個三角皮瓣在鼻底下。他們用直線式縫合疤痕也很細，不明顯，紅唇形狀沒有台灣小孩那麼飽滿，但還是很漂亮。
1980年7月我自多倫多回長庚，羅院長已經把我兩個月的手術排滿了，大部分是顱顏畸形，唇腭裂的病人也不少。我試著不用在唇鼻交界處做橫切，用弧形的R-A並將唇部肌瓣與皮瓣小心分離，之後，裂側的鼻翼會隨著唇肌瓣之重新定位，回復跟正常側相當對稱的位置！
正常人上唇紅白交界處的白線比紅唇及上方的皮膚都較凸出，而且在白線上方皮膚約二毫米的地方有少許的凹陷，這表示凹陷的地方有張力，把白線給襟托凸起來！為了有完美對稱的丘比氏弓及較明顯的白線，唇裂大師利用患側外緣的皮膚，在白線上方保留一個小小的三角形皮瓣，約2-3mm，在患側內緣，丘比氏弓的上方約1-2mm平行於白線向中央切開，形成2-3mm的切縫，把外緣的三角形皮瓣嵌入切縫，由於這三角形皮瓣的牽張力，把白線上方的凹陷變得明顯，更使白線隆起明顯。我也常利用此三角形皮瓣於第一次的唇裂修復，但更常用在大孩子或大人的二次修復上！
羅慧夫領軍製作 教學影帶獲大獎
1987、1989、1990年，陳國鼎、洪凱風、羅綸洲醫師相繼完成整形外科訓練，並相繼出國進修，陳國鼎赴多倫多兒童醫院、洪凱風去芝加哥兒童醫院、羅綸洲去聖路易的華盛頓大學進修。1989年底，羅院長成立羅慧夫顱顏基金會。90年初，羅院長想要把他的單側唇裂手術方法錄影出版公諸於世，他邀我、洪凱風、陳國鼎及他自己，連續四個週六上午，大家一起討論唇裂手術的方法，互相觀摩我們其中一個醫師開單側唇裂的手術。第一次由我開刀，我強調了不用在鼻唇處橫切，用了羅氏紅唇瓣，用了McComb的鼻軟骨一皮瓣剝離，但不用下鼻岬瓣。洪凱風及陳國鼎也相繼展示他們的心得，最後羅院長拍板決定他的羅氏單側唇裂手術。
要拍攝、記錄或繪圖說明整個手術過程相當不簡單，美國出版的教科書的醫學插圖都很漂亮，很清楚，又傳神。醫學插圖是一門相當特殊的專業，80-90年代整形外科教科書出現的插圖常出現Bill Winn的作品，當我在達拉斯進修時，他是達拉斯西南醫學院的醫學插畫的助理教授，他們已成立醫學插畫系（Department of Medical Illustration），後來Bill Winn（全名William M. Winn）被挻攬至喬治亞州新奧爾良（New Orleans）的Tulane大學及喬治亞大學。羅院長想請他來看羅氏唇裂手術法，以及繪圖，但由美國飛到台北的機票及旅館花費不斐。
1994年，我們聘請李麗敏小姐專門替醫師們繪插畫，羅院長派她到Bill Winn那邊短期進修，由於她的天份加上努力，她完成了羅院長以及科內許多同仁心目中完美的醫學插畫。
1996年，羅院長確定要出版他的單側唇裂手術方法的錄影及單行本。繪畫部分由李麗敏執行，深獲好評。錄影部份，羅院長請美國專家團隊攝影。專業醫療影帶的攝取，先要有完整的角本（劇本），這部份他們跟羅院長花了一段時間討論，由羅院長寫出來，一小部份、一小部份的拍攝，最後再剪輯成合適的長度（通常是20至30分鐘）。1997年羅院長帶著錄影帶及前一夜剛印好的單行本，直飛美國參加美國整形外科年會。這部教學影帶獲得年度美國整形外科學會最佳教學影帶！
1987、1989、1990年，陳國鼎、洪凱風、羅綸洲醫師相繼完成整形外科訓練，並相繼出國進修，陳國鼎赴多倫多兒童醫院、洪凱風去芝加哥兒童醫院、羅綸洲去聖路易的華盛頓大學進修。1989年底，羅院長成立羅慧夫顱顏基金會。90年初，羅院長想要把他的單側唇裂手術方法錄影出版公諸於世，他邀我、洪凱風、陳國鼎及他自己，連續四個週六上午，大家一起討論唇裂手術的方法，互相觀摩我們其中一個醫師開單側唇裂的手術。第一次由我開刀，我強調了不用在鼻唇處橫切，用了羅氏紅唇瓣，用了McComb的鼻軟骨一皮瓣剝離，但不用下鼻岬瓣。洪凱風及陳國鼎也相繼展示他們的心得，最後羅院長拍板決定他的羅氏單側唇裂手術。
要拍攝、記錄或繪圖說明整個手術過程相當不簡單，美國出版的教科書的醫學插圖都很漂亮，很清楚，又傳神。醫學插圖是一門相當特殊的專業，80-90年代整形外科教科書出現的插圖常出現Bill Winn的作品，當我在達拉斯進修時，他是達拉斯西南醫學院的醫學插畫的助理教授，他們已成立醫學插畫系（Department of Medical Illustration），後來Bill Winn（全名William M. Winn）被挻攬至喬治亞州新奧爾良（New Orleans）的Tulane大學及喬治亞大學。羅院長想請他來看羅氏唇裂手術法，以及繪圖，但由美國飛到台北的機票及旅館花費不斐。
1994年，我們聘請李麗敏小姐專門替醫師們繪插畫，羅院長派她到Bill Winn那邊短期進修，由於她的天份加上努力，她完成了羅院長以及科內許多同仁心目中完美的醫學插畫。
1996年，羅院長確定要出版他的單側唇裂手術方法的錄影及單行本。繪畫部分由李麗敏執行，深獲好評。錄影部份，羅院長請美國專家團隊攝影。專業醫療影帶的攝取，先要有完整的角本（劇本），這部份他們跟羅院長花了一段時間討論，由羅院長寫出來，一小部份、一小部份的拍攝，最後再剪輯成合適的長度（通常是20至30分鐘）。1997年羅院長帶著錄影帶及前一夜剛印好的單行本，直飛美國參加美國整形外科年會。這部教學影帶獲得年度美國整形外科學會最佳教學影帶！
綜合手術優點 唇裂修復技術再進步
1997年，多倫多整形外科訓練完的David Fisher來長庚當顱顔fellow（研究醫師），他跟羅院長學習唇腭裂手術，跟我學習正顎手術，當時我和他共同完成一篇PRS邀稿（PRS 102:1422-1423, 1998）的Discussion（討論區），針對上頷骨LeForI切骨造成的視覺神經受損提出建議。
David Fisher回加拿大多倫多兒童醫院後，專注唇腭裂手術。他師承Thamson，也從羅院長那邊學到了長庚唇裂精髓，但他自己注意到唇裂手術次單位Sub-unit結構的重要，2000年發表於《美國整形外科雜誌》（PRS）。他的方法有師長的影子：唇裂外側部份採取羅院長的方法，唇裂內側則用Thomson的方法，這種揉合的方法使他的結果令人驚豔，使他為現今的唇裂修復大師！
長庚顱顏中心唇腭裂及顱顏手術新秀盧亭辰醫師則師承陳國鼎醫師，更於2016-2017年赴多倫多，進修顱顏外科，也領悟到了Fisher的手術精髓，回國後，盧醫師融合Fisher及陳國鼎醫師（師承羅院長）的方法，內側面用陳國鼎的方法、外側用Fisher的方法，結果也是相當的好（#圖三）。
1997年，多倫多整形外科訓練完的David Fisher來長庚當顱顔fellow（研究醫師），他跟羅院長學習唇腭裂手術，跟我學習正顎手術，當時我和他共同完成一篇PRS邀稿（PRS 102:1422-1423, 1998）的Discussion（討論區），針對上頷骨LeForI切骨造成的視覺神經受損提出建議。
David Fisher回加拿大多倫多兒童醫院後，專注唇腭裂手術。他師承Thamson，也從羅院長那邊學到了長庚唇裂精髓，但他自己注意到唇裂手術次單位Sub-unit結構的重要，2000年發表於《美國整形外科雜誌》（PRS）。他的方法有師長的影子：唇裂外側部份採取羅院長的方法，唇裂內側則用Thomson的方法，這種揉合的方法使他的結果令人驚豔，使他為現今的唇裂修復大師！
長庚顱顏中心唇腭裂及顱顏手術新秀盧亭辰醫師則師承陳國鼎醫師，更於2016-2017年赴多倫多，進修顱顏外科，也領悟到了Fisher的手術精髓，回國後，盧醫師融合Fisher及陳國鼎醫師（師承羅院長）的方法，內側面用陳國鼎的方法、外側用Fisher的方法，結果也是相當的好（#圖三）。
雙側唇裂的修復 比單側唇裂困難
在1996年我意識到台灣的唇腭裂病人不會再增加，長庚團隊中有羅院長、陳國鼎、洪凱風及羅綸洲醫師在做唇腭裂手術，因此決定不再接新的唇腭裂病人，把新來的病人們轉給年輕的三位醫師。我1996年最後的一位新生兒病人楊OO，於出生三個月時做唇裂手術，一歲時做腭裂手術，九歲時做齒槽植骨，由廖郁芳醫師做牙齒矯正，每年暑假他都回來門診追蹤，到最後一次門診（2019.06）時，他已23歲，他的構音及咬合正常、外觀也相當不錯，不用再做二次手術。這是我們當時跟羅院長努力的目標：以最少次的手術，讓病人及家屬受苦最少，完成最佳結果！
雙側唇裂的修復手術比單側唇裂困難得多。70及80年代我們對治療雙側唇裂手術還未定型，蔡裕銓醫師不把口輪匝肌縫合，因此上唇較寬、較鬆。比較不會壓迫前腭，但人中比較寛，鼻尖也較低。羅院長在雙側唇裂的第一次手術中，試著把口輪匝肌縫合在中線上，把人中做得很窄，把兩側的紅唇縫到人中下方，做成一個類似「丘比氏弓」，而且吻珠也比較明顯。但因為口輪匝肌的張力，上唇總是比較緊，有部份病人在青春期前會出現上唇較縮的情況。
在1996年我意識到台灣的唇腭裂病人不會再增加，長庚團隊中有羅院長、陳國鼎、洪凱風及羅綸洲醫師在做唇腭裂手術，因此決定不再接新的唇腭裂病人，把新來的病人們轉給年輕的三位醫師。我1996年最後的一位新生兒病人楊OO，於出生三個月時做唇裂手術，一歲時做腭裂手術，九歲時做齒槽植骨，由廖郁芳醫師做牙齒矯正，每年暑假他都回來門診追蹤，到最後一次門診（2019.06）時，他已23歲，他的構音及咬合正常、外觀也相當不錯，不用再做二次手術。這是我們當時跟羅院長努力的目標：以最少次的手術，讓病人及家屬受苦最少，完成最佳結果！
雙側唇裂的修復手術比單側唇裂困難得多。70及80年代我們對治療雙側唇裂手術還未定型，蔡裕銓醫師不把口輪匝肌縫合，因此上唇較寬、較鬆。比較不會壓迫前腭，但人中比較寛，鼻尖也較低。羅院長在雙側唇裂的第一次手術中，試著把口輪匝肌縫合在中線上，把人中做得很窄，把兩側的紅唇縫到人中下方，做成一個類似「丘比氏弓」，而且吻珠也比較明顯。但因為口輪匝肌的張力，上唇總是比較緊，有部份病人在青春期前會出現上唇較縮的情況。
