2019 美國唇顎裂大會 有可能會改變我治療方法的幾個主題

今年的美國唇顎裂大會在亞利桑那州的土桑舉行, 往年我們都會順道去拜訪羅慧夫醫師. 本來今年要拿「作品」給羅慧夫院長看的, 今年只能認真去上課學習, 卻意外地學習到幾個可能會改變我做法的題目. 

美國唇顎裂大會的主題一直都是強調「團隊醫療」的重要性, 所以整個會議有語言相關的題目, 牙科相關的題目, 社工相關的題目, 當然還有整型外科醫師的題目. 另外, 這個會議也強調「教育」, 每天都有近20場不同的主題教學活動, 每次一小時. 比較有趣的部分是「新想法和發現」, 每人五分鐘報告新的做法. 當然不能免俗的會有10分鐘的各領域的研究報告. 
 
這次長庚醫院的團隊有兩位整型外科醫師以及兩位矯正牙科醫師. 矯正牙科資深教授廖郁芳教授總是說, 參加會議就是要牙科跟外科一起參加, 才能互相討論, 所以連續好幾年, 我們這組團隊都一起參加美國唇顎裂大會. 

利用口腔黏膜瓣重建顎裂
口腔黏膜瓣( Buccal flap)拿來進行顎裂拿來進行顎裂最早是美國醫生Robert Mann提出來的, 我在2015年去日本參加亞太唇顎裂會議時就有聽他說過, 不過當時一直覺得我們用Furlow 的方法做顎裂做得這麼好, 為什麼要用這種方法來開顎裂呢？

Robert Mann每年都在美國唇顎裂大會開課, 是要收費的. 今年我想來了解一下口腔黏膜瓣( Buccal flap)的手術方式, 想說可以來處理口鼻廔管的問題, 所以花了90元美金來上這兩小時的課程. 
 
結果這90元美金花得值得, 因為這堂課可能會影響我之後的手術方式.  

口腔黏膜瓣( Buccal flap)就是一種口內皮瓣的概念, 但是手術相當簡單, 皮瓣失敗的風險也非常小, 唯一的缺點是要第二次的手術把皮瓣分離. 但不限於要兩星期後馬上分離, 可以等3-5歲語言確定沒問題之後再分離即可.  口腔黏膜瓣的概念是利用多餘的組織來補缺損的部分.

pictures from Plast. Reconstr. Surg. 139: 735e, 2017.

在門診家屬常常會問「顎裂手術需要拿其他地方的組織？還是利用局部組織?」

傳統的手術方式都是採用局部的組織來做修補, 當然目前我們採用Furlow的手術方式是非常的好, 大約是94%的手術成功率, 但是手術成功率跟缺損的情形有關, 例如雙側唇顎裂或是嚴重的顎裂的成功機會就可能小於90%. 但是如果遇到運氣不好, 傷到血管的, 就有可能會產生一個很大的口鼻腔廔管. 有時大到難以採用局部的組織處理.  

Robert Mann醫師的30年追蹤的經驗, 他在嚴重的顎裂, 較寬的單顎完全唇顎裂, 雙側唇顎裂的病人上, 採用Furlow的方法加上口腔黏膜瓣( Buccal flap), 手術成功率大約是93% (大約7%需要進行第二次語音矯正手術), 術後口鼻腔廔管的機會大約是8%. 但是這些口鼻腔廔管都很小, 都是小於2 mm的縫隙, 沒有一個有出現困難處理的口鼻腔廔管, 需要做到舌瓣或是其他皮瓣的手術.   

如果就手術後的口鼻腔廔管出現的機會, 或是需要第二次語言手術的機會, 我會覺得沒有跟我們目前採用的Furlow手術法差很多. 
 
當他長期追蹤, 這些孩子在成年之後, 需要做正顎手術的機會, 居然小於10%!!! 非常令人驚訝！！, 因為在長庚的經驗裡, 成年後需要做正顎手術的機會大約是50%-70%.也就是說一半以上的完全唇顎裂患者會出現中臉發育不全, 或是咬合的問題(當然東南亞的人的臉型本身, 就會下巴較長, 很容易出現咬合不正) 

對於顱顏患者的手術成果往往不是短期的結果可以看出來的, ​可以經過成長的考驗才算是成功的手術. 

Fisher’s subunit cheiloplasty 單側唇裂手術

Dr. David Fisher是目前北美非常有名的唇裂手術醫師, 他是在多倫多病童醫院, 我出國進修的那一年常常去看他開刀. 
 
Dr. Fisher在1998年時來長庚醫院跟羅慧夫醫師學習唇裂手術, 當時在多倫多病童醫院的Dr. Ross 與Dr. Tompson醫師也是相當有名. Dr. Fisher在進修回國以後就結合這兩派的手術方式, 自創了他自己的開法, 在2000年就發表他第一篇文章, 後來在2005年又發表了另一篇文章再詳細說明他的開法. 至今我所了解, 在北美, 甚至南美, 印度, 都有很多追隨者. 原因是手術設計較困難, 但是手術較簡單. 經由仔細的手術設計及測量, 就算新手醫師, 都可以開的不錯. 

他有一個學生Raymond Tse從多倫多病童醫院進修後, 到西雅圖病童醫院做唇顎裂手術. 他徹底地將這個手術方式發揚光大, 發表了幾篇文章詳細的說明Dr. Fisher的手術方式. 因為在Dr. Fisher的原始文章裡面, 還是難以了解手術設計.   

在每年一次的美國唇顎裂大會,Raymond Tse都有開課來解說Dr. Fisher的手術方式(所以很奇怪喔, Fisher的手術方式不是Fisher本人上課). 

這堂課「Measure twice, cut once」我去年上了一次, 當時覺得, 他也開的沒這麼完美嘛！  因為在不斷反省裡面, 我發現我們的手術設計還是有一些問題, 所以又上了一次課. 這次上課雖然是一樣的內容, 但是讓我徹底改觀. 

我一直對於Fisher對側唇手術的設計感到很有興趣, 他用折疊尺的概念來對付不同長度的側唇. 較短的唇折疊的解度較大, 較長的唇折疊的角度較小. 因為他對於用Millard的方法, 遇到較短的唇時, 會把Nordhoff’s point向外側移動, 切掉較多的唇感到不合理, 所以才想到這折疊尺的概念.   

但是Fisher的方法用在中央唇的設計並不適合亞洲人, 但是側唇的設計卻是相當有邏輯. 以前聽了好幾次還是不是很懂, 這次上課經由Dr. Tse的解釋讓我更了解Fisher設計的理念. 
 
我總是希望可以讓家屬用最少的照顧, 而穫得最好的結果. 就像Dr. Fisher說的, 

「只要結果不好的, 我都覺得是我沒開好. 」  

唇顎裂治療有趣的地方就在於, 這不是完美的手術, 永遠都有可能把手術做得更好. 

pictures from Plast. Reconstr. Surg. 136: 119, 2015.