一期的唇裂手術 - 長庚兒童整形顱顏外科盧亭辰醫師

一期唇裂手術

唇腭裂的手術歷史, 最早有記載的可以追遡到中國的晉朝. 古代唇腭裂手術可想而知的, 是把分開的兩瓣唇切開再縫起來. 真正的唇裂手術是從西元1800年開始, 能夠全身麻醉之後才有辦法把手術精緻化.

手術的方式

從最早的直線縫合法開始,
以及為了減少疤痕攣縮的Ｚ型法,
到目前最多人使用的美國醫師Millard旋轉推進法,

就2005年文獻統計, 這三種方法全世界都有人在使用.

目前的手術可達到鼻型對稱, 人中明顯的成果

從羅慧夫院長把唇裂手術引進台灣之後, 目前台灣使用的就是改良過的Millard旋轉推進法, 全世界85%的唇腭裂醫師都採用改良的此種方法. 目前改良過的Millard旋轉推進法加上一期鼻整形, 最大的好處在於疤痕放在人中脊以及患側唇峰的位置, 疤痕比較不明顯. 近年來也有多項手術的細節改良, 讓手術後的唇裂可以盡量達到與正常側對稱的程度. 我目前採用的手術方法綜合改良過的Millard旋轉推進法, 合併在加拿大多倫多進修時跟David Fisher醫師學習的次單位唇裂修補法（David Fisher的方法是目前世界上年輕一代醫師用最多的方法）, 肌肉的縫合採用韓國醫師Tae Suk Oh的人中脊重建. 鼻子的修補採用美國知名唇顎裂醫師Mulliken的軟骨縫合方法, 讓疤痕不明顯, 好照顧, 鼻型也較為自然.

手術後要達到結果良好必須要配合疤痕的照顧, 以及鼻模的配戴, 不過這幾年來我在手術的設計上根據不同的患者條件做不同的設計, 約有一半的患者會採用Fisher的次單位修補法, Fisher次單位修補法的特色就是張力較小, 手術後疤痕很好, 之前在加拿大的時候門診看到的病人就算是華人疤痕也都非常不明顯. 手術後的照顧比較輕鬆.

長庚唇裂手術的演進

常見問題

為什麼有些寶寶唇裂手術前須常常回診？有些不用？

根據唇裂寶寶的狀況會決定手術前矯正的方式. 目前在手術前對於鼻孔以及唇裂有不同的矯正方式, 例如不完全唇裂的寶寶會採用鼻模, 完全唇裂的寶寶會採用鼻勾或是鼻撐器, 牙蓋板, 雙側裂寶寶會採用牙蓋板來調整鼻型以及寬度. 但大多數來說, 手術前需要在寶寶有名字的時候進行手術安排, 住院安排以及手術前準備, 所以在手術前必須要有一次回診是建置寶寶的資料. 但現在因為有很多種手術前矯正的方式也有很方便的聯繫方式, 因此手術前並不需要常常回診.

唇裂手術為何在三個月？可以一出生就開嗎？

唇裂手術的時間通常在三個月到六個月. 選擇三個月到六個月的原因是考量寶寶的體重, 以及可以照護寶寶疤痕的時程. 因為手術中會失血, 有足夠的體重對手術和麻醉是較為安全的.

至於時程的考量是因為疤痕的照護大約需要六個月的時間. 九個月到一歲的寶寶已經越來越有自我意識也越來越難照顧了, 多方考量下, 年齡:三個月到六個月, 體重滿4-5公斤是公認最理想的時程.

圖一

圖二

(圖一為一期已經做過前腭手術的週歲兔寶, 前腭癒合良好像是先天就沒有裂開的樣子)
(圖二為兔寶開完腭裂手術, 我們採用Furlow氏Ｚ型縫法. 在唇裂手術將前腭開完的好處是在二期腭裂手術不一定需要做前腭側邊的切口, 比較不會影響將來牙齒的排列以及上顎骨的生長發育)

「為什麼我的寶寶開完唇裂手術，上腭前面自動癒合了？」

現在一期單側唇裂手術會合併前腭縫合, 一期的前顎縫合並不會傷害到前顎的組織, 也不會影響將來寶寶上顎的發育。

好處是可以將鼻底一起縫起, 在有些寶寶也可以同時解決將來口鼻漏的問題. 當然, 一期前腭縫合, 在做腭裂手術時, 可以將組織的張力減到最小, 減少口鼻瘻管的發生率.

「我的小孩手術前需要鼻模嗎？」

如果是不完全唇裂的寶寶, 手術前需配戴鼻模來為鼻子塑形, 因為患側的鼻軟骨較塌陷, 使用鼻模塑型之後鼻軟骨的型態較為正常, 再經過手術調整之後可以達到長期維持的目的. 不完全唇裂的手術前鼻模配戴時間每個醫師的見解不同, 我個人是比較建議滿月後再配戴, 因為有些寶寶的鼻孔很小, 一出生就配戴常常會造成寶寶鼻黏膜出血. 滿月後通常鼻孔較大, 配戴容易, 鼻黏膜較不容易受傷, 父母也比較不會有挫折. 現在鼻模由羅慧夫基金會統一贈送, 父母可以省下將近三千元的費用. 至於配戴鼻模所需要的工具, 像是剪刀, 膠帶等等, 目前羅慧夫基金會也有提供「照護寶盒」, 節省家長到處採買的時間.

「我的小孩需要牙蓋板嗎？」

唇顎裂可分為很多種, 不同種類的唇顎裂有不同的作法. 一般來說如果是完全唇顎裂（唇, 牙齦, 前顎都分開), 在出生後需顱顏矯正牙科醫生配戴牙蓋板.

牙蓋板的好處是在完全唇顎裂的患者可以讓餵食容易, 同時也可以讓牙齦裂經由牙蓋板的幫忙而使得縫隙變小, 讓手術結果更好. 同時也可以在牙蓋板上加裝撐鼻器改善鼻型. 這對雙側唇顎裂尤其重要.

如果是不完全唇裂, 則只需要戴鼻膜撐鼻型，不需要配戴牙蓋板。

台灣牙蓋板製作的演進也算是一個台灣之光.

長庚的兩大牙蓋板製作系統是由長庚矯正牙科劉人文教授以及柯雯青教授到美國紐約及芝加哥學成歸國開始發展的, 加上健保給付, 台灣才得以將牙蓋板的技術發展到世界先進的地步. 很多國家包括美國等先進國家因為牙蓋板沒有保險給付, 所以才會使用一些其他的替代方法, 像是鼻勾, 鼻撐等等將鼻型維持. 美國, 加拿大使用鼻勾, 中國使用自行製作的鼻撐.

目前長庚使用的牙蓋板發展已經是第四代的牙蓋板,在雙側裂的寶寶尤其重要. 如果牙蓋板撐得好, 可以讓鼻小柱給撐出來, 手術中可以採用效果比較好的方式進行. 雖然牙蓋板在唇裂手術前需回診六次, 包括印模, 製作, 調整等等, 但是效果明顯. 對於鼻型的維持相當有效.

▲ 牙蓋板(單側, 雙側）

「牙蓋板」的配戴與三個月後的效果, 裂隙變小, 鼻孔也撐起來

配戴牙蓋板的狀況

配戴牙蓋板後三個月, 手術前可以達到裂隙變小, 撐起鼻孔的效果

上圖寶寶的手術後成果

雙側裂配戴牙蓋板相當重要！

雙側裂患者出生時常常會出現前上頜骨（前唇）扭轉的現象, 經過牙蓋板的配戴, 手術前可以撐出「鼻小柱」, 手術結果比較好. 手術雖然可以採用不同的手術法做出鼻小柱, 但鼻小柱旁會有疤痕, 較不自然.

「我住的很遠, 實在沒辦法配合牙蓋板的治療, 有什麼其他方式取代？」

歐美國家因為沒有保險支付牙蓋板，因此都是採用鼻勾的方式，手術後成果和牙蓋板比較沒有差別。因此，如果不想使用牙蓋板，也可以選擇使用鼻勾。

右圖的寶寶是完全唇裂, 在手術前只有使用鼻勾, 手術採用美國唇顎裂大師Mulliken醫師的鼻軟骨縫合方法, 手術後鼻模配戴六個月, 一歲時的追蹤已經達到自然的鼻型, 疤痕也都看不出來.

目前長庚有提供鼻勾, 給沒辦法時常回診, 或是不想配戴牙蓋板的家庭，請line盧醫師

請利用line搜尋＠drtinglu
鼻勾好處在於使用簡易，也只需要黏貼額頭，效果也相當不錯

唇裂手術案例分享

手術方式因不同唇裂寶寶先天條件不同而有些許差異, 手術結果因人而異.
疤痕的形成約在術後兩三個月達到高峰, 一般來說有照顧疤痕, 術後六個月疤痕會改善.
手術後鼻型跟唇型都還會變化, 唇上疤痕穩定大約要手術後九個月, 鼻型穩定需一年以上的時間, 所以建議手術後鼻模寶寶能夠盡量戴.

案例 1
案例 2
案例 3

第一組圖的兔寶寶已經過了一年, 術後鼻型及唇形穩定

第二組圖的兔寶寶家屬努力按摩, 手術後三個月後疤痕已經不太明顯.

第三組圖的兔寶寶家屬較少按摩, 手術後六個月疤痕不太明顯

為什麼有些寶寶手術後唇上疤痕也不需按摩結果也不錯？我的寶寶需要按摩嗎？

每一個寶寶的體質不同, 自然疤痕形成的過程很不相同. 就像是剖腹產的疤痕每個產婦都不一樣. 就算是同一個醫生同一種刀法, 結果也是很不相同.

因此我一般建議手術後一個月先觀察, 不用進行按摩, 讓傷口癒合良好, 再看寶寶的疤痕的反應再行判斷.

通常疤痕在手術後2-3月會較嚴重, 之後慢慢變軟, 但是疤痕顏色通常會持續較久, 往往需要一年以上的時間, 所以耐心照顧也不必太慌張.

第一組圖的兔寶寶已經過了一年, 術後鼻型及唇形穩定
第二組圖的兔寶寶家屬努力按摩, 手術後三個月後疤痕已經不太明顯.
第三組圖的兔寶寶家屬較少按摩, 手術後六個月疤痕不太明顯

所以根據寶寶的狀況進行照護, 達到最好的結果.